MSO - SIGAL SHENDET

Tipi i Policës*

(Policy Type)

Bli paketën MSO

Merr një Opinion të Dytë Mjekësor

Opinioni i dytë mjekësor mund të merret vetëm me autorizim paraprak nga SIGAL, në rast se doni të vazhdoni plotësoni të dhënat

Paketa e perzgjedhur*

(Selected package)

Individuale

Familjare

Grup

Për sa persona dëshironi të blini paketën MSO?*

Çmimi: 0 ALL / VIT

Kompania e Sigurimit*

(Insurance Company)

Numri i Kartes

(Card Number)

Plotësojeni këtë fushë vetëm nëse keni një numër karte sigurimi aktive me SIGAL UNIQA, në të kundër mos e plotësoni këtë fushë

Gjuha qe flisni?*

(Language)

A e zotëroni gjuhën angleze?*

(Does Member Read English?)

Po (Yes)

Jo (No)

Si preferoni të kontaktoheni?*

(Preferred Method of Contact)

📧 Email

📞 Telefon

Kur preferoni të kontaktoheni?*

(Preferred Call Back Time)

Shteti*

(State)

Qyteti*

(City)

Çmimi: 0 ALL / VIT

Perfaqesues Familjar

(Member Representative)

Raporti me Perfaqesuesin Familjar

(Member Representative Relation )

Plotësojeni këtë fushë vetëm në rast se personi që po plotëson formularin nuk është personi për të cilin do të kërkohet MSO

Primi i sigurimit

Çmimi: ALL / VIT

Dita e aplikimit*

(Call Date)

Emer Mbiemer*

(First & Last Name)

Datëlindja*

(Date of birth)

Gjinia*

(Sex)

Femër (Female)

Mashkull (Male)

Email*

Email Address

Nr I telefonit*

(Phone number)

Ngarkoni foto te ID

Drag 'n Drop files here

Max file size: 100.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Min number of files: 1

Select Files

Vendosni emrat e të siguruarve

Të siguruarit

Kushtet - Sigurimi MSO

Deklaroj se kuptoj, pranoj dhe miratoj kushtet që SIGAL UNIQA Group Austria nuk do të paguajë përfitime për trajtimin e sëmundjeve, simptomave, apo dëmtimeve trupore të ndodhura përpara datës të fillimit të mbulimit në sigurim (paraekzistuese). Deklaroj gjithashtu se i jam përgjigjur me vërtetësi pyetjeve të mësipërme dhe se e kuptoj që kjo kërkesë është pjesë e kontratës të sigurimit, dhe dhënia e informatave të gabuara, apo të pasakta në të mund të shkaktojë zgjidhjen e menjëhershme të kontratës apo mospërfitimin e shpërblimit që rrjedh nga kjo kontratë sigurimi. Autorizoj çdo mjek me të cilin jam konsultuar ose do të konsultohem, para dhe pas nënshkrimit të kësaj kërkese, si edhe çdo spital, klinikë, institucion kurimi publik ose privat, që posedon informacion mjekësor për personin tim, që SIGAL UNIQA Group Austria mund të kontaktojë, edhe pas ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, ti japë çdo informacion, raport ose dokument përkatës rreth meje. Gjithashtu jap pelqimin dhe autorizoj SIGAL UNIQA Group Austria te perpunoje informacionin mbi te dhenat personale dhe te dhenat sensitive te miat per qellime te sigurimit dhe risigurimit dhe të japë informacion rreth meje, institucioneve të tjera për arsye teknike, statistikore, sigurimi ose risigurimi. Jap pelqimin per transferimin nderkombetar te te dhenave personale dhe sensitive per qellime te sigurimit dhe risigurimit. Ne cdo rast perpunimi i te dhenave personale bazohet ne perpunimin ne menyre te ndershme, te drejte dhe te ligjshme.

Medical Second Opinion(MSO)

Ngarkoni foto te ID

Vendosni emrat e të siguruarve

Të siguruarit

KONFIRMIM I MARRJES SË POROSISË